≥80岁乐龄东谈主群怎样抗凝？中国老年保健医学盘问会血栓防治分会制定的《乐龄心房轰动患者抗凝救济中国内行共鸣2024》进行了翔实的推崇。

共鸣指出，乐龄心房轰动的筛查需勾搭多种智商，残酷首选24 h动态心电图，并阐发患者具体情况制定个性化筛查决策。

共鸣残酷，将乐龄心房轰动手脚一种络续性疾病进行料理，进行准确分类和分期有助于风险评估及诊疗政策聘用。

其中，阐发心房轰动发生发展不同阶段将心房轰动分为4期：心房轰动风险期、心房轰动前期、心房轰动期和弥远性心房轰动期。

表1 心房轰动的分期及临床特征

阐发CHA2DS2-VASc评分或CHA2DS2-VA评分，乐龄老年均为脑卒中/血栓栓塞高危东谈主群，在无禁忌证时，应积极商量抗凝救济。

抗凝救济是谨防乐龄心房轰动患者血栓栓塞事件的最有用智商，但卓越血风险等使抗凝救济并不充分。

抗凝救济前应基于患者个体情况如器官功能、出血和血栓风险等成分玄虚评估后详情决策。在评估出血风险时，优先料理可矫正的出血危急成分。

此外还应进行老年玄虚评估，包括一般情况、养分、腐化、步态颠倒及颠仆风险、共病与多种用药等。鉴于这类患者的临床复杂性可影响抗凝救济政策，保举在积极料理共病及统一症基础上愚弄抗凝救济。

过程全面玄虚评估，衡量获益和风险后才可决定个体化抗凝决策。

抗凝救济救济时机及药物聘用

握续卓越48h的任何类型乐龄心房轰动，无抗凝禁忌证时均应启动抗凝救济。

复发的阵发性心房轰动，应立即开动抗凝救济。

非瓣膜性心房轰动首选径直口服抗凝药物（DOAC）抗凝救济；瓣膜性心房轰动聘用VKA。

愚弄DOAC时的残酷

乐龄心房轰动患者是出血高风险东谈主群，愚弄DOAC本事应密切不雅察和监测。

准确评估肾功能有助推断出血风险，并阐发肌酐取销率（CrCl）聘用DOAC种类和剂量：

CrCl 30~50ml/min应适合减少DOAC用量。

CrCl15~29ml/min时，可首选利伐沙班；

CrCl<15ml/min以下时幸免使用任何DOAC，商量愚弄华法林，冠心病统一心房轰动患者残酷首选利伐沙班。

DOAC愚弄本事需玄虚评估年迈、病弱、贫血、理解随意和颠仆风险等磋磨风险，细密潜在药物间互相作用。

表2阐发肾功能情况聘用DOAC种类和剂量参照表

华法林救济时的残酷

华法林适用于腹黑机械瓣置换、中重度二尖瓣狭小、严重慢性肾脏病(eGFR≤15 ml/min)、极低体质地等心房轰动患者。

愚弄华法林应严格进行临床监测，评估出血风险，保管INR1.6~2.5。

充分商量药物间互相作用、维生素K食品摄入、清雅指令教学等，有助减少华法林不良反馈发生。

深爱华法林救济高质地料理，保握救济见地规模内时分（TTR）>70%以上，可确保安全性和有用性。

抗凝救济并发出血的措置及停药指征

乐龄老年发生出血并发症可加多患者亏损风险，这是停用抗凝剂导致血栓栓塞的进击原因。

小出血可络续服用抗凝剂，如加剧则停用抗凝剂，踏实后尽快重启。

出现临床磋磨大出血或致命性大出血，应立即停用抗凝剂并对症救济。

对威逼人命的大出血可愚弄特异性抗凝逆转剂，必要时愚弄内镜、辐照或外科机械止血等救济。

出血后重启抗凝救济的时机及药物聘用

出血后应在全面评估风险-获益后，详情是否重启抗凝；继发性出血原因摒弃后可复原抗凝；胃肠谈出血有用限制1周后一般可重启抗凝。

颅内出血患者经多学科玄虚评估脑卒中获益和再出血风险，7~8周后商量重启DOAC。

重启抗凝之前残酷进行磁敏锐加权成像（SWI）检查，明确是否存在脑淀粉样血管病和脑微出血。

对具有高血栓造成和出血风险者，可商量左心耳封堵术。

重启DOAC应深爱个体化，首选艾多沙班，其次达比加群酯和利伐沙班；聘用1次/d的DOAC可提升驯顺性；应密切监测和随访，幸免出血复发风险。

表3抗凝药物聘用及重启抗凝时机

抗凝救济的践诺室检查及监测

保举乐龄患者INR为1.6~2.5，保管TTR>70%，计较TTR时应包括不少于6个月的INR监测值。

活化部分凝血活酶时分（aPTT）和凝血酶时分凝血酶时分（TT）可手脚达比加群酯抗凝药物的筛检会试，罗致dTT好像ecarin蛇毒凝固时分（ECT）可定量检测达比加群酯血药浓度，与金轨范有很好磋磨性。

凝血酶原时分（PT）可手脚利伐沙班类抗凝药的筛检会试，罗致抗FⅩa考试可定量检测利伐沙班血药浓度，与金轨范有很好磋磨性。

抗凝救济的动态监测及政策调整

接受华法林救济时，乐龄或出血高危患者INR为1.6~2.5，如6个月内2次INR>5.0或<1.5，或1次INR>8.0，均为INR不踏实，应积极寻找引起INR波动原因。

使用DOAC发生大出血或致命性出血风险较低，无用反复监测凝血情景。当发生严重出血或血栓栓塞事件、需手术操作时、赫然肝肾功能颠倒、出现可疑药物互相作用或过量用药时需实时检测凝血情景。

乐龄、肾功能受损及存在其他出血高危急成分者需相应减少DOAC剂量，幸免引起严重出血。对已接受DOAC进行抗凝救济的患者，应按期复查肝肾功能并调整抗凝决策，必要时应停用DOAC或转化为华法林。

房颤统一缺血性脑卒中时的抗凝救济

乐龄心房轰动患者急性脑卒中后再发脑卒中风险高，阐发临床严重进度和衡量出血转化风险后，可商量重启抗凝救济，优选DOAC。

勾搭当今指南保举及最新RCT盘问，残酷在荟萃好意思国国立卫生盘问院卒中量表评分和脑卒中影像玄虚评估脑卒中类型、全面商量乐龄心房轰动统一急性缺血性脑卒中患者举座情景基础上，聘用个体化抗凝时机。

乐龄心房轰动统一ICH重启口服抗凝药救济的时机和药物聘用应罗致个性化定制决策。

抗凝救济前应筛查脑淀粉样变性、脑微出血等高风险成分。乐龄卓越血风险患者可商量使用低剂量抗凝药物。

房颤统一肿瘤时的抗凝救济

对栓塞风险增高的乐龄心房轰动统一肿瘤患者抗凝救济是合理的，但进行特异性救济或卓越血风险的患者，抗凝救济应严慎。

华法林、DOAC均可手脚乐龄心房轰动统一肿瘤患者的救济药物。

房颤统一腐化时的抗凝救济

不残酷将统一腐化手脚乐龄老年心房轰动患者抗凝救济的禁忌证，应充分评估患者血栓栓塞和出血风险，衡量抗凝救济获益与出血风险后决定。严重腐化及疾病临了期患者不适宜抗凝救济。

对统一腐化的乐龄心房轰动患者抗凝救济可优先聘用DOAC，对既往恒久服用VKA的乐龄心房轰动患者，可络续使用VKA。

房颤统一心力短缺时的抗凝救济

乐龄心房轰动患者统一心力短缺时，血栓与出血风险赫然加多，需要个体化衡量轻重。

DOAC对乐龄心房轰动患者血栓谨防疗效不劣于华法林，而大出血风险低于华法林，保举DOAC优先于华法林聘用。

房颤统一瓣膜病时的抗凝救济

乐龄心房轰动患者统一中重度二尖瓣狭小或机械瓣膜，出血风险加多，但血栓栓塞事件和全因亏损率无互异，保举华法林救济。

乐龄心房轰动统一非VHD患者，保举优先聘用DOAC。

乐龄心房轰动统一生物瓣膜或瓣膜诞生术后，除TAVI外，DOAC救济不劣于华法林，保举DOAC或华法林救济。

房颤统一心肌病时的抗凝救济

乐龄HCM磋磨心房轰动是一种严重并发症。残酷扫数HCM统一心房轰动患者第1次临床心房轰动发作后即开动口服抗凝救济，DOAC优于华法林。由于HCM独特血流能源学特征，残酷优选节拍限制。

乐龄心房轰动统一甘休性心肌病，相当是TTRCA患者，血栓风险及出血风险均显赫升高，保举DOAC优于华法林。可商量左心耳封堵术手脚TTRCA患者进击替代决策。

经皮冠状动脉介入救济术后抗凝救济

乐龄心房轰动患者ACS接受PCI术以及慢性冠状动脉玄虚征接受择期PCI术后，残酷罗致三联抗栓救济1周，继以DOAC荟萃氯吡格雷双联抗栓决策救济6~12个月，1年后可单独使用DOAC。

乐龄心房轰动患者PCI术后接受包含ASA的抗血栓救济决策时，使用包括质子泵羁系剂在内的黏膜保护救济可能有助于减少消化谈症状。

冠状动脉旁路移植术后抗凝

病情踏实的CABG术后1年以上的乐龄心房轰动患者，保举单用抗凝救济，DOAC优于华法林。

慢性心房轰动择期CABG围术期，抗凝救济在术前停用，不进行桥接救济，术后单一抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)与DOAC联用1年，之后可DOAC单药救济。

非腹黑手术或操作围术期抗凝

乐龄心房轰动患者，拔牙、根管救济等袖珍牙科手术、皮肤科表浅手术、白内障、青光眼等眼科小手术、胃肠镜检查等出血风险较低的小手术，围术期不残酷停用抗凝救济。

愚弄DOAC的乐龄心房轰动患者，择期手术残酷手术前1~2 d(卓越血风险)停用利伐沙班或艾多沙班，达比加群酯阐发肌酐取销率和出血风险在术前1~4d停用，DOAC在围术期停用时，无需肝素类桥接救济。

条目允许情况下，术后24h复原DOAC救济，卓越血风险患者术后48~72h复原DOAC。

愚弄华法林的乐龄患者，残酷在择期手术前5d停用华法林，不需肝素类桥接救济；条目允许情况下，术后24h以老例剂量复原华法林救济，卓越血风险患者术后48~72h复原。血栓风险极高者，如CHA2DS2-VASc评分≥7分乐龄心房轰动患者，可商量赐与肝素桥接救济。

主动脉瓣介入救济的房颤患者抗凝救济

乐龄TAVI伴发心房轰动患者抗凝救济是必要的，残酷毕生服用口服抗凝药物，DOAC对华法林在血栓出血事件上上风并不赫然，以致胃肠谈出血比例更高，保举使用VKA(首选)或DOAC进行抗凝救济。

起头：中国老年保健医学盘问会血栓防治分会,《中华老年心脑血管病杂志》剪辑委员会. 乐龄心房轰动患者抗凝救济中国内行共鸣(2024). 中华老年心脑血管病杂志,2024,26(10):1113-1124.

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